脑卒中后遗症

　　概述

　　脑卒中半年后神经功能损害未完全恢复而遗留的一系列症状

　　主要表现为肢体无力、感觉减退、言语不利、吞咽困难等

　　多因脑卒中初始病变严重导致损伤的神经功能未能完全恢复

　　以康复治疗为主，配合基础病治疗

　　定义

　　脑卒中后遗症是指因脑梗死、脑出血等疾病造成的神经功能障碍，经过恢复期后仍遗留的神经功能障碍。

　　神经功能障碍可同时涉及运动、感觉、认知、言语、吞咽等多个方面。

　　脑卒中后遗症的判定时间多限定为发病6个月。

　　发病情况

　　我国每年新发脑卒中人数约240万，死亡人数约110万。

　　脑卒中平均发病年龄为63岁，男性比女性更易发病。

　　我国脑卒中后遗症发病率尚无确切数据，但脑卒中患者发病1年内的致残率为17.6%。

　　病因

　　致病原因

　　脑卒中后遗症是由于脑部动脉、静脉或毛细血管堵塞或破裂，引起脑局部供血中断或出血，造成脑组织损伤。

　　由于初始病变较为严重、患者基础情况以及救治等方面的原因，未能完全挽回损伤的神经功能，在恢复期后残留了一系列神经功能障碍。

　　出血性脑卒中

　　主要类型：脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下及硬膜外出血。

　　常见病因：高血压引起，也可由淀粉样变、血管发育畸形、血液疾病（如白血病、血友病、镰状细胞贫血）、颅内肿瘤、血管炎、感染等。

　　缺血性脑卒中

　　主要类型：短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑动脉盗血综合征以及慢性脑缺血。

　　常见病因：动脉粥样硬化形成、小动脉玻璃样变、脑血管内血栓形成、血栓或栓子脱落、血管炎、纤维素样坏死等。

　　发病机制

　　脑卒中可引起发病区域脑组织不同程度的损伤，经治疗如果损伤无法恢复，可造成相应的功能障碍，即脑卒中后遗症。根据病变部位不同，可以分为以下几种。

　　基底核损伤

　　基底核的主要功能为控制自主运动、整合调节细致的意识活动和运动反应，参与记忆、情感和奖励学习等高级认知功能。

　　基底核损伤可导致多种运动和认知障碍。

　　脑叶损伤

　　脑叶可分为额叶、顶叶、枕叶、颞叶和岛叶，各叶的主要功能不同，受损后的表现也不同。

　　额叶：主要与运动、语言、精神活动等有关。额叶损伤可造成随意运动、语言表达、执行功能及精神活动等方面的障碍。

　　顶叶：主要与感觉功能有关。顶叶损伤可造成对侧肢体感觉减退或缺失、肢体运用和空间认识障碍。

　　枕叶：主要与视觉功能有关。枕叶损伤可造成视力障碍。

　　颞叶：主要与听觉、语言理解和记忆等功能有关。颞叶损伤可造成听力障碍、语言障碍、记忆障碍等。

　　岛叶：与内脏感觉和运动有关。岛叶损伤可造成内脏运动功能紊乱。

　　丘脑损伤

　　丘脑是辨认感觉类型、定位、对感觉刺激做出情感反应及保持觉醒的一个重要神经结构。

　　也是全身感觉信息（除视觉、听觉外）向大脑皮质传递的最后中继站。

　　丘脑卒中可造成感觉障碍、情感障碍、精神障碍等。

　　脑桥损伤

　　脑桥是指位于小脑下方、延髓和中脑之间的部分。

　　脑桥的神经纤维通到小脑皮质，将神经冲动自小脑一侧半球传至另一侧半球，使之发挥协调身体两侧肌肉活动的功能，对人的睡眠有调节和控制作用。

　　脑桥处存在多组脑神经核如三叉神经、展神经、面神经及前庭蜗神经。

　　脑桥损伤可造成肢体运动功能障碍、感觉障碍、眼动障碍、共济失调、瞳孔改变、呼吸障碍，甚至意识障碍等。

　　小脑卒中

　　小脑的主要功能为维持身体平衡、肌张力及协调运动。

　　小脑损伤可造成运动、吞咽、构音障碍。

　　高危因素

　　以下情况容易引起脑卒中后遗症。

　　损伤范围大，累及脑部多个功能区或关键功能区。

　　脑卒中后救治不及时或治疗措施不当。

　　高龄者脑卒中后功能恢复较差。

　　脑卒中相关诱发因素控制不良，如抽烟、饮酒、过食油腻等。

　　因淀粉样变、血管畸形、血液病等原因发病者，复发率高，反复发病会增加脑卒中后遗症发生的概率。

　　症状

　　主要症状

　　运动障碍

　　偏瘫：脑卒中后遗症中最常见的表现，主要包括一侧面部及肢体力量减弱、活动不便，如口角歪斜、不能举物、抬起费力或不能抬起、走路拖曳，也可出现一侧肢体完全瘫痪，不能活动。

　　肌张力变化：常伴有肌肉痉挛，表现为主动或者被动屈伸关节时感到阻力高于正常。少数情况下也会出现肌肉异常松弛，关节活动阻力小于正常。

　　共济失调：指协调运动能力下降，无法完成精细动作的协调、平衡能力的掌握等，最常见的表现是步态不稳、动作笨拙。

　　认知障碍

　　记忆力下降、注意力不集中、学习新知识和掌握新技能的能力下降，无法计算，甚至痴呆。

　　社会活动能力减退，包括人格改变、社交能力下降及认知能力和技巧的改变，无法正常融入社会。

　　言语障碍

　　失语症：主要是说话能力、理解能力和表达能力受到影响。

　　运动性失语：能听懂别人说的话，但是不能表达自己的意思。

　　感觉性失语：没有语言表达障碍，但对语言的理解有障碍，表现为不仅听不懂别人说的话，也不知道自己在说什么。

　　命名性失语：表现为看到一件物品时能说出它的用途，但却叫不出名称。

　　构音、吞咽障碍

　　发声困难、吐词不清等。

　　进食困难、饮水时呛咳，严重者甚至无法进食。

　　感觉障碍

　　出现肢体偏身感觉障碍，如麻木、疼痛等。

　　情感障碍

　　情绪多变、焦虑、抑郁、激动、易怒等。

　　对待人事淡漠等。

　　出现幻想、幻听等幻觉。

　　视力障碍

　　出现视力下降、视物模糊等症状。

　　出现双眼视野各缺失一半的偏盲症状。

　　其他

　　可出现癫痫、头痛、眩晕、恶心、失眠、多梦、多汗、心悸、大小便失禁等。

　　并发症

　　压疮

　　保持同一体位时间过长，局部皮肤长时间受压，血液循环障碍导致皮肤组织缺血坏死。

　　可见受压皮肤的红、肿、热、麻木、疼痛等，严重者可有溃疡，甚至继发感染。

　　下肢深静脉血栓形成

　　长期卧床或下肢下垂时间过长所致。

　　可见患肢肿胀、局部皮温稍高，严重者可有肢体远端坏死。血栓脱落可引起肺栓塞，出现呼吸困难、发绀、咳嗽、咳血等，危及生命。

　　肺炎

　　主要为坠积性肺炎或吸入性肺炎。

　　以发热、咳嗽、咳痰等表现为主。

　　肩部问题

　　包括肩手综合征、肩关节半脱位和肩部软组织损伤（如肩袖损伤、滑囊炎、腱鞘炎）。

　　表现为肩痛、手肿痛、肩部肌肉萎缩可触及明显凹陷以及肩部运动障碍等。

　　其他

　　运动障碍使活动减少，可造成肌肉萎缩、关节粘连。

　　吞咽障碍可影响进食，造成营养不良。

　　运动和吞咽障碍致骨质疏松症。

　　就医

　　就医科室

　　康复科

　　患者病情稳定时可于康复科就诊，进行相关康复训练及治疗。

　　神经内科

　　若突发原有肢体无力、感觉减退等症状加重或有新发症状出现，需考虑脑卒中复发，建议及时到神经内科就诊。

　　就医准备

　　就诊须知：挂号、资料准备、常见问题

　　就医提示

　　尽量记录出现过的症状、持续时间及之前脑卒中诊治的相关信息，以便给医生更多参考。

　　特别提示：建议家属陪同就医，以防患者摔伤或发生意外。

　　就医准备清单

　　症状清单

　　尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等

　　症状持续多久了？

　　是否有肢体运动障碍、说话不清、记忆力减退等症状？

　　是否有进食困难、饮水时呛咳等症状？

　　是否有视力下降、视物模糊等症状？

　　近期情绪怎么样？有过激动、发怒吗？

　　病史清单

　　发生脑卒中多久了？

　　是否患有其他颅内疾病？

　　检查清单

　　近半年的检查结果，可携带就医

　　影像学检查：头颅CT、头颅磁共振成像。

　　实验室检查：血常规、血生化。

　　其他检查：认知功能检查、吞咽功能检查、语言功能评估、心理状态评估。

　　用药清单

　　近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医

　　抗血小板聚集药物：阿司匹林、氯吡格雷、双密达莫。

　　降脂药物：阿托伐他汀、辛伐他汀。

　　降压药物：呋塞米、硝苯地平、美托洛尔、卡托普利、氯沙坦。

　　其他：替扎尼定、巴氯芬、尼莫地平、丹曲林。

　　诊断

　　诊断依据

　　根据病史和临床表现很容易确诊，不过还需进一步检查，以确定病变程度或排除其他病变。

　　病史

　　有脑卒中病史。

　　临床表现

　　有偏瘫、走路不稳、语言障碍、吞咽困难、记忆力下降、人格改变、视力障碍等症状。

　　神经系统专科检查

　　以下检查可以让医生更充分的了解病情，更有针对性的制定康复治疗方案。

　　肌肉力量检查：通过患者抬手、坐起、站立、行走等动作，判断肌肉情况。

　　皮肤感觉检查：用棉签在患者皮肤上滑动，或用钝针轻扎皮肤，根据患者反馈的情况，评估感觉障碍的程度。

　　吞咽功能检查：通过观察患者喝水有无呛咳来评估吞咽功能。

　　认知功能检查：可通过常识问答、计算、图片辨认等评估智力水平。

　　语言功能评估：通过让患者复述完整句子，或主动说出完整句子，或阅读等，评估语言障碍情况。

　　实验室检查

　　血常规

　　目的：了解血细胞（红细胞、白细胞、血小板）、血红蛋白等的变化情况。

　　意义：可以明确是否存在病原体感染、贫血等。

　　注意事项：无需空腹。

　　血生化检查

　　目的：了解电解质（钠、钾、钙等）、肝功能（丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶等）、肾功能（肌酐、尿素氮等）、血糖、血脂（甘油三酯、胆固醇等）等的变化情况。

　　意义：可以明确电解质水平、肝肾功能、血糖水平、血脂水平是否正常，整体了解机体状况。

　　注意事项：检查前需空腹。

　　凝血功能检查

　　目的：了解凝血酶时间、凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等的变化情况。

　　意义：明确凝血功能是否存在异常，以评估损伤风险。

　　注意事项：无需空腹。

　　影像学检查

　　头颅CT

　　目的：了解脑实质的病变情况。

　　意义：可明确脑组织损伤情况、是否有新发出血。

　　注意事项：检查前摘去身上的金属物品，如项链、耳环等。

　　头颅MRI

　　目的：了解脑实质的病变情况。

　　意义：可明确脑组织病变的严重程度，以及病变所处时期，从而评估恢复情况。

　　注意事项

　　需提前去除身上的金属或磁性物品。

　　体内如有心脏起搏器、金属或磁性物者不能进行检查。

　　鉴别诊断

　　脑卒中后遗症病史、临床表现较为明确，一般无需进行病因鉴别。

　　对于功能障碍的原因需要与废用综合征、误用综合征进行鉴别。

　　废用综合征

　　废用综合征是由于长期卧床，运动量减少，导致肌肉力量下降、肌肉萎缩、心肺功能下降等表现，可发生于任何人群。

　　脑卒中发病后如未及时规范康复治疗，常出现废用综合征，造成功能障碍重于实际的表现。

　　误用综合征

　　误用综合征是指因错误的康复训练造成人为损伤，使原有的症状加重或出现新损害。常见类型包括运动模式错误、肌肉痉挛加重、关节肌肉损伤、疼痛、骨化性肌炎等。

　　脑卒中发病后如未及时规范康复治疗，常出现误用综合征，造成人为损伤与实际功能障碍相混淆。

　　治疗

　　治疗目的：纠正脑卒中病因或危险因素，防止复发；通过康复锻炼和日常自理能力训练，达到最大限度生活自理。

　　病因治疗

　　脑卒中后遗症期需在医生指导下坚持用药，需做好二级预防，预防复发。

　　出血性脑卒中

　　控制高血压：常用硝苯地平、卡托普利、氯沙坦等降压药。

　　积极治疗血液病，如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、红细胞增多症等。

　　缺血性脑卒中

　　抗血小板凝聚：常用阿司匹林、氯吡格雷、双密达莫等药物。

　　降脂药物：如阿托伐他汀、辛伐他汀等。

　　降糖药物：存在糖尿病时可使用二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素等控制血糖。

　　对于复发风险较高的脑动脉粥样硬化及颈动脉狭窄，可通过血管成形术苏、支架植入术、颈动脉内膜剥脱术等手术降低复发。

　　康复治疗

　　康复目的：改善功能障碍，包括运动、感觉、认知、心理、言语、吞咽等全方面功能。提高日常生活能力、自理能力，减少并发症。

　　运动障碍

　　肢体功能锻炼

　　被动锻炼：在治疗师帮助下活动上、下肢，可预防肌肉萎缩，维持关节活动度，防止关节粘连。

　　主动锻炼：进行主动翻身训练、座位训练、起床训练、站立训练、步行训练等。

　　生活训练：通过训练和辅助偏瘫侧肢体完成日常生活活动。逐渐恢复独立吃饭、穿衣、洗漱、如厕等活动。

　　锻炼时一定要注意安全、劳逸适度，以无疼痛、可耐受为准，不要过度劳累，否则易致病情加重或复发。

　　防治肢体痉挛

　　通过保持正确的摆放姿势，被动伸展、分指板固定等方式缓解肌肉痉挛。

　　口服药物：常用药物有替扎尼定、巴氯芬和丹曲林等。

　　肉毒毒素注射治疗：可用于选择性治疗局部痉挛。

　　其他

　　抗阻训练、肌电生物反馈疗法、功能电刺激治疗等有助于运动功能的恢复。

　　矫形器具有稳定与支持、固定与保护、预防与矫正畸形、减轻轴向承重等功能，也可用于辅助肢体锻炼，减轻肢体畸形和运动障碍。

　　感觉障碍

　　触觉（浅感觉）和肌肉运动感觉（深感觉）可通过特定感觉训练而得以改善。

　　浅感觉障碍训练

　　以对皮肤施加触觉刺激为主，如使用痛触觉刺激、冰-温水交替温度刺激、选用恰当的姿势对实物进行触摸筛选等。

　　深感觉障碍训练

　　须将感觉训练与运动训练结合起来，如在训练中对关节进行挤压、负重，充分利用健肢引导患肢做出正确的动作并获得自身体会。

　　认知障碍

　　记忆训练

　　通过损害较轻或正常的功能代替损伤的功能，从而达到改善或补偿记忆障碍的目的，包括复述、首词记忆等。

　　借助特定物品，将记忆障碍给日常生活带来的不便减少到最低，可辅助使用笔记本、时间表、计算机、报时手表、定时器、闹钟等。

　　调整环境，减轻记忆负荷，如房间要整洁、家具杂物不宜过多、用醒目的标志等。

　　计算力训练：包括数字概念、算术法则、心算、估算等训练，如数字卡片、加减法计算等。

　　思维训练：通过简单的分析、判断、推理训练，如问答、拼图等，训练患者的思维活动。

　　知觉障碍训练：空间关系综合征基本技能训练与功能训练相结合的方法训练，如图形-背景区分障碍训练方法、地方位置辨别困难训练方法等。

　　心理障碍

　　患者突然丧失肢体活动能力及语言能力等，且病程较长，容易产生持续情感低落、兴趣减退等，严重者甚至发生焦虑、抑郁等情绪变化，喜怒无常，甚至人格改变。

　　家属要关心尊重患者，耐心照护，帮助其重新树立信心，不能有嫌弃情绪。

　　对焦虑、抑郁等明显的患者，可使用抗焦虑抑郁药，如西酞普兰、帕罗西汀等。

　　言语障碍

　　失语症

　　需要从听、说、读、写等方面训练患者做出正确回应，从而改善语言能力。

　　构音障碍

　　训练患者的肌肉松弛水平、发声水平和构音器官的运动等。

　　可使用生物反馈、扩音器、颚托等辅助训练。

　　对严重构音障碍者，可用增强和代偿性交流系统，如交流器等，提高和改善交流能力。

　　吞咽障碍

　　代偿性方法

　　包括保持口腔卫生、改变进食姿势、调整食物性状等，可以在短时间内帮助患者克服吞咽障碍。

　　治疗性方法

　　主要是通过直接（有食）及间接（无食）训练来改变吞咽的过程，改善运动及感觉，包括温度刺激、触觉刺激、吞咽手法等方法。

　　排泄障碍

　　尿便失禁

　　可通过盆底肌训练改善。

　　便秘

　　可通过保证水的摄入，适当食用芹菜、红薯等高纤维素食物缓解。

　　严重者可在医生指导下使用大便软化剂、缓泻剂等。

　　心肺功能障碍

　　下肢肌力好者，可以进行平板训练、水疗等训练。

　　伴有呼吸睡眠暂停者，可以使用持续气道正压通气。

　　继发障碍

　　补充钙剂，如碳酸钙等，预防骨质疏松。

　　早期被动运动、抗凝治疗、穿着弹力袜等，防治深静脉血栓形成。

　　中医治疗

　　按摩治疗

　　可以缓解疲劳，减轻肌张力，改善肢体痉挛。

　　针灸治疗

　　可以促进偏瘫者肢体功能恢复，改善吞咽障碍等。

　　其他治疗

　　使用胞磷胆碱等药物，以促进脑细胞代谢。

　　使用多奈哌齐、卡巴拉汀、石杉碱甲等改善认知功能障碍。

　　可使用甲钴胺、维生素B1、鼠神经营养因子等，以营养神经，帮助神经恢复。

　　可进行高压氧疗，以改善脑细胞功能，促进运动、认知、语言等功能恢复。

　　预后

　　治愈情况

　　脑卒中致残率高，我国脑卒中患者1年累计致残率为17.6%。

　　脑卒中后遗症的治愈情况与脑卒中病情严重程度、治疗是否及时等有关。

　　神经细胞受损程度

　　当损伤量较小、神经细胞受损较小时，部分后遗症可随时间推移而明显改善。

　　神经细胞大量死亡所造成的后遗症难以恢复。

　　治疗时间

　　在病情稳定后及时、坚持进行康复治疗，有助于改善后遗症。

　　如果延误治疗，超过半年甚至一年后，恢复速度以及康复可能性则逐渐降低。

　　危害性

　　影响正常生活：难以独立穿衣、吃饭、如厕，严重者卧床，生活不能自理。

　　运动障碍：不能翻身、坐起、站立、行走，造成活动不便。

　　沟通障碍：失语会导致无法理解他人言语或不能自我表达等。

　　认知、精神障碍：引起记忆力下降、痴呆、人格改变、抑郁等。

　　可出现癫痫、压疮、肺部感染、下肢静脉血栓、肺栓塞等并发症。

　　日常

　　日常管理

　　饮食管理

　　不能正常进食，需要鼻饲管喂养者

　　给予流质、半流质饮食，如鸡蛋羹、稀粥、肉泥、蔬果汁等。

　　同时可适当添加蛋白粉，以增强免疫力。

　　也可选择专用的营养液喂养。

　　可以正常进食者

　　饮食以清淡、易消化为主，可适当食用鸡蛋羹、面条汤等。

　　增加蛋白的摄入，如牛奶、瘦肉等。

　　适当食用猕猴桃、草莓等质地较软、富含维生素的果蔬，以保证营养均衡。

　　适当食用芹菜、小白菜等富含纤维素的食物，以预防便秘。

　　每日食盐摄入量控制在5克以下为宜，以免增加血容量和心脏负担，使血压升高。

　　戒酒。

　　生活习惯

　　规律生活，注意休息，避免劳累。

　　保持情绪稳定，避免情绪激动。

　　避免用力咳嗽、排便、活动，防止脑卒中复发。

　　放松心情，积极配合康复治疗，以最大限度的改善症状。

　　戒烟。

　　日常康复训练

　　患者及家属要认真学习家庭训练方案，出院后坚持训练。

　　家庭训练以恢复日常生活能力为主要目的，需长期坚持。

　　家属应积极、耐心的帮助患者进行肢体及语言锻炼，同时做好防护，避免坠床、跌倒等意外伤害。

　　肢体锻炼方式包括翻身、坐起、站立、步行、握力等。

　　家庭护理

　　口腔护理：协助患者漱口、刷牙等，以保证口腔卫生，增进食欲。

　　皮肤护理：定期洗澡，卧床患者每2～3小时翻身一次，保持被褥清洁、干燥。

　　大小便护理：对于大小便失禁的患者，可在床上垫塑料中单，也可用成人尿不湿，但要注意及时更换，并清洗会阴部位。

　　维持适宜环境：每天清扫房间并消毒，定时通风，保持温湿度适宜（室温18～22℃，湿度50%～70%）。

　　随诊复查

　　遵医嘱定期复查，一般1～3个月需要复查一次，以便调整治疗方案。

　　复诊检查项目一般包括头颅CT/MRI，血糖、血脂、同型半胱氨酸等检查。

　　发现血压异常波动、头痛、头晕、晕厥，原有症状加重，要及时就医。

　　预防

　　预防脑卒中后遗症的重点在于积极治疗并预防脑卒中复发，主要有以下几个方面。

　　积极治疗脑卒中

　　出现偏侧肢体麻木、无力、头痛、呕吐等症状时，立刻就医，积极配合医生完成治疗、康复内容。

　　预防脑卒中复发

　　积极控制基础病

　　积极治疗基础病，血压控制在140/90mmHg以下（合并糖尿病者控制在130/80mmHg以下）；低密度脂蛋白降至1.8mmol/L以下；空腹血糖低于6.1mmol/L，糖化血红蛋白小于7%。

　　根据医生要求使用阿司匹林、阿托伐他汀等药物。

　　养成好习惯

　　不抽烟、不饮酒。

　　按照医生建议的方案坚持完成康复及运动训练。

　　将体重控制在标准范围内，BMI＜23kg/㎡。

　　规律作息，睡眠时间至少7小时，保持心态乐观。

　　健康饮食

　　每天饮食种类均衡多样，食盐摄入量小于6克，每天食用水果、蔬菜各400克。

　　保证优质蛋白质，如鸡蛋、鱼、牛奶等的补充。

　　减少脂肪尤其是反式脂肪酸的摄入，如人造奶油、油炸食品、植脂末。

　　少吃糖，额外添加或补充的糖＜25克/天。

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