脑血栓后遗症

　　概述

　　是指脑血栓所致的脑梗死，在治疗一段时间后仍遗留的一系列脑损害表现

　　主要表现为肢体运动障碍、说话不清、记忆力减退、吞咽困难、抑郁等

　　主要与脑梗死未及进行早期康复治疗，颅脑损害严重等因素有关

　　以康复训练为主，辅以物理治疗、药物治疗等

　　定义

　　通常所说的脑血栓后遗症，其实是脑部的血栓阻塞动脉引起脑梗死，出现局灶性神经功能缺损症状，虽经积极治疗及各种康复措施综合处理，仍遗留有明显症状，且在相当长的时间内无明显改善的情况。

　　发病情况

　　在我国，70%~80%的脑梗死患者会因为残疾而不能独立生活。

　　病因

　　致病原因

　　以下因素可能与脑梗死后遗症的发生有关。

　　康复治疗不及时

　　脑梗死急性期治疗后，在患者能耐受的情况下会尽早进行康复治疗。若患者发病后未尽早进行规范性康复治疗，则发生脑梗死后遗症的风险增加。

　　脑梗死病情较重

　　脑梗死累及脑部多个功能区，病情较重的患者可能恢复不全或恢复进展缓慢，易遗留后遗症。

　　其他因素

　　高龄或高血压、高血糖、高血脂等脑梗死危险因素控制不理想，导致原发病加重或脑梗死再发等。

　　症状

　　主要症状

　　运动障碍

　　偏瘫是最常见的症状，主要表现为患侧肢体力量减弱、活动不便，如不能举物、抬起费力或不能抬起、走路拖曳等，严重者可出现一侧肢体完全瘫痪。

　　出现手功能障碍，表现为手指无力，手无法握牢物体等。

　　协调运动能力出现下降，无法完成精细动作的协调、平衡能力的掌握等，最常见的表现是步态不稳、动作笨拙不协调。

　　认知障碍

　　记忆障碍及计算力障碍

　　记忆力下降表现为对日期、年代、专有名词、术语概念等的回忆发生困难。

　　计算能力减退表现为以前能做的简单计算无法正确做出。

　　失语

　　主要是说话能力、理解能力和表达能力受到影响。

　　运动性失语，表现为能听懂别人说的话，但是不能表达自己的意思。

　　感觉性失语，表现为没有语言表达障碍，但对语言的理解有障碍，表现为不仅听不懂别人说的话，也不知道自己在说什么。

　　命名性失语，表现为看到一件物品时能说出它的用途，但却叫不出名称。

　　失用

　　指在意识清楚、语言理解功能及运动功能正常情况下，患者丧失完成有目的的复杂活动的能力。

　　如穿衣时上下颠倒，将双下肢穿入同一条裤腿等。

　　失认

　　在意识正常情况下，不能辨认以往熟悉的事物。

　　主要表现为看到以前熟悉的事物时却不能正确识别、描述及命名，或不能认出既往熟悉的家人和朋友。

　　吞咽障碍

　　以进食困难、饮水呛咳等为主要症状，严重者甚至无法进食。

　　构音障碍

　　表现为发声困难、说话不清等。

　　感觉障碍

　　出现肢体偏身感觉障碍，如麻木、疼痛等。

　　对痛觉、温度觉、触觉等感觉减退或缺失。

　　情感障碍

　　表现为情绪多变、焦虑、抑郁、激动、易怒等。

　　对待人事淡漠，处于无情感状态。

　　视力障碍

　　出现视力下降、视物模糊等症状。

　　出现双眼视野各缺失一半的偏盲症状。

　　其他

　　可伴有头疼、眩晕、恶心、失眠、大小便失禁、肌肉痉挛（肌肉间歇性抽动）、痴呆等症状。

　　并发症

　　压疮

　　好发于需要长期卧床的患者。

　　长期受压部位皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，出现按压后不褪色的红斑。

　　严重者局部可出现水疱、脓性分泌物增多、疼痛等。

　　尿路感染

　　好发于机体抵抗力下降的患者。

　　常伴有尿频、尿急和尿痛。

　　吸入性肺炎

　　好发于吞咽困难的患者。

　　表现为持久性咳嗽和反复出现的肺炎症状。

　　下肢深静脉血栓形成

　　长期卧床、导致下肢血液循环不畅，以及血液本身呈高凝状态者易发。

　　表现为患肢肿胀、疼痛、压痛和发热等。

　　肺栓塞

　　常见症状包括呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、咯血、发热等。

　　其他

　　运动障碍使活动减少，可造成肌肉萎缩、关节粘连。

　　吞咽障碍可影响进食，造成营养不良，表现为消瘦明显、面颊下陷、精神萎靡等。

　　就医

　　就医科室

　　神经内科

　　如在脑梗死治疗后一段时间仍遗留肢体运动障碍、说话不清、记忆力减退、吞咽困难等，或症状突然加重，建议及时就诊。

　　康复科

　　患者病情稳定时可于康复科就诊，进行相关康复训练及治疗。

　　急诊科

　　如出现呼吸困难、胸部剧烈疼痛、咳血等紧急情况，建议立即到急诊科就诊或拨打“120”急救电话。

　　就医准备

　　就诊须知：挂号、资料准备、常见问题

　　就医提示

　　尽量记录出现过的症状、持续时间及之前脑梗死诊治的相关信息，以便给医生更多参考。

　　就医准备清单

　　症状清单

　　尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等

　　是否有肢体运动障碍？

　　是否有说话不清、饮水呛咳、吞咽困难等情况？

　　是否出现记忆力减退？

　　病史清单

　　是否有脑梗死病史？

　　是否患有高血压、糖尿病、高脂血症等疾病？

　　检查清单

　　近半年的检查结果，可携带就医

　　影像学检查：头颅CT、头颅磁共振成像。

　　实验室检查：血常规、血生化。

　　用药清单

　　近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医

　　抗痉挛药物：替扎尼定、巴氯芬、丹曲林等。

　　营养神经药物：甲钴胺、维生素B1等。

　　降压药物：硝苯地平、卡托普利、氯沙坦等。

　　调整血糖药物：二甲双胍等。

　　降脂药物：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等。

　　诊断

　　诊断依据

　　病史

　　有脑梗死病史，存在康复治疗不及时或不规范、病情较重等情况。

　　有高血压、糖尿病、高脂血症等病史。

　　临床表现

　　在脑梗死治疗后一段时间仍遗留肢体运动障碍、说话不清、无法正确表达、记忆力减退、吞咽困难、抑郁、焦虑等症状。

　　实验室检查

　　血常规

　　了解血细胞（红细胞、白细胞、血小板）、血红蛋白等的变化情况。

　　可以明确是否存在病原体感染、贫血等。

　　血生化检查

　　了解电解质（钠、钾、钙等）、肝功能（丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶等）、肾功能（肌酐、尿素氮等）、血糖、血脂（甘油三酯、胆固醇等）等变化情况。

　　可以明确电解质水平、肝肾功能、血糖水平、血脂水平是否正常，整体了解机体状况。

　　检查前需空腹。

　　影像学检查

　　头颅CT有助于了解颅内病变情况，可明确脑组织损伤情况。

　　头颅MRI有助于了解颅内的病变情况，可明确脑组织病变的严重程度，以及病变所处时期，从而评估恢复情况。

　　鉴别诊断

　　脑梗死再发

　　相似点：均有脑梗死病史，临床症状均表现为肢体运动障碍、言语障碍、记忆力减退等。

　　不同点：无论有无脑梗死后遗症均可能出现脑梗死再发，多表现为突然发生的病情加重或突然出现肢体运动障碍、言语障碍、记忆力减退等症状。结合临床症状、实验室检查及影像学检查有助于鉴别诊断。

　　治疗

　　治疗目的：通过有效的康复训练和日常自理能力训练，达到最大限度生活自理；纠正脑梗死病因或危险因素，防止再发。

　　治疗原则：尽早进行康复治疗，根据患者病情辅以物理治疗、药物治疗等。

　　康复训练

　　运动障碍的康复

　　被动锻炼

　　在医护人员或家属的帮助下，活动上、下肢，以能耐受为度，可预防肌肉萎缩，维持关节活动度，防止关节粘连。

　　主动锻炼

　　进行翻身训练、座位训练、起床训练、站立训练、步行训练等。

　　上肢和手的功能训练

　　包括上肢和手的运动控制能力训练，双手协调性训练，手指抓握及精细操作运动等，强调动作的准确性和双侧上肢参与，以提高上肢运动功能。

　　注意事项

　　在专业医护人员指导下训练，长期坚持，切勿自行进行无科学依据的康复训练。

　　训练时需要有家人陪伴，防止跌倒、坠床等意外发生。

　　保证锻炼环境安全，训练时要移开周围尖锐物品，不让杂物阻碍路线。

　　选择合适的训练时间，空腹以及饭后饱腹时不宜立即训练。

　　训练时如果出现身体不适，要立即停止训练，适时放松休息。

　　保证训练强度适宜，循序渐进增加训练频率。

　　认知障碍的康复

　　记忆训练

　　借助特定物品，将记忆障碍给日常生活带来的不便减少到最低，可辅助使用笔记本、时间表、电脑、报时手表、闹钟等。

　　调整环境，减轻记忆负荷，如房间要整洁、家具杂物不宜过多、用醒目的标志等。

　　计算力训练

　　包括数字概念、算术法则、心算、估算等训练，如数字卡片、加减法计算等。

　　思维训练

　　通过简单的分析、判断、推理训练，如问答、拼图等，训练患者的思维活动。

　　语言理解表达训练

　　需要从听、说、读、写等方面训练患者做出正确回应，从而改善语言能力。

　　吞咽障碍的康复

　　通过保持口腔卫生、改变进食姿势、调整食物性状（改为流质饮食）等，可以帮助患者缓解吞咽困难。

　　在医务人员指导下，进行口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训练、咽喉运动训练、空吞咽训练等。

　　构音障碍的康复

　　需要在专业的言语治疗师的指导下，进行口颜面肌发音模仿训练、复述训练等。

　　可使用扩音器、颚托等辅助训练。

　　对于严重构音障碍者，可用增强和代偿性交流系统，如交流器等，提高和改善交流能力。

　　感觉障碍的康复

　　浅感觉障碍训练

　　以对皮肤施加触觉刺激为主，如使用痛触觉刺激、冰-温水交替温度刺激、选用恰当的姿势对实物进行触摸筛选等。

　　深感觉障碍训练

　　应与运动训练结合起来，如在训练中对关节进行挤压、负重，充分利用健肢引导患肢做出正确的动作并获得自身体会。

　　情感障碍的康复

　　家属要关心尊重患者，耐心照护，帮助其重新树立信心，不能有嫌弃情绪。

　　对焦虑、抑郁等不良情绪明显的患者，应尽早前往心理门诊接受治疗。

　　物理治疗

　　肌电生物反馈疗法、功能电刺激治疗等，有助于运动功能的恢复。

　　非侵入性脑刺激，如经颅磁刺激及经颅直流电刺激，有助于可以改善患者的运动障碍。

　　经皮咽部电刺激可缩短咽传递时间，有助于改善患者吞咽功能。

　　药物治疗

　　抗痉挛药物

　　有助于减少上下肢的痉挛程度，但需结合肌肉训练才可有效改善肢体功能。

　　口服药物常用替扎尼定、巴氯芬、丹曲林。

　　局部注射A型肉毒毒素结合康复训练有助于改善肌肉痉挛症状。

　　改善认知功能药物

　　乙酰胆碱酯酶抑制剂

　　可以改善患者的认知功能和日常生活能力。

　　常用多奈哌齐、卡巴拉汀、石杉碱甲等。

　　钙通道拮抗剂

　　可以预防和延缓脑出血后认知功能损害。

　　常用尼莫地平。

　　营养神经药物

　　有助于滋养神经，维持正常糖代谢及神经、消化系统功能。

　　常应用甲钴胺和维生素B1。

　　控制脑梗死危险因素的药物

　　高血压患者可在医生指导下服用硝苯地平、卡托普利、氯沙坦等降压药。

　　糖尿病患者可用二甲双胍等降糖药调整血糖。

　　高脂血症患者常用他汀类药物调节血脂，如洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀等。

　　预后

　　治愈情况

　　经治疗后多可缓解症状，但难以根治。

　　脑梗死病情稳定后尽快进行康复治疗，改善效果较好。如果延误治疗，超过半年甚至一年后，恢复速度以及康复可能性则降低。

　　危害性

　　肢体运动障碍、感觉障碍、吞咽障碍、失语等症状可长期存在，患者可能无法生活自理，给社会、家庭和患者带来沉重的生活及经济负担。

　　长期卧床常引起压疮、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等并发症。

　　日常

　　日常管理

　　饮食管理

　　能正常饮食的患者

　　饮食宜清淡，多饮水，并给予易消化和吞咽的食物。

　　忌食辛辣（如辣椒、葱、姜、蒜）、浓茶、海鲜等刺激性食物。

　　多吃些富含维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果等。

　　禁止饮酒。

　　不能正常饮食的患者

　　对于咀嚼或吞咽困难的患者，应提供软食或半流食，少食多餐。

　　避免摄入干硬、粗糙食物。

　　对于肢体无力者，可根据患者情况调整进食姿势或提供吸管、勺子等餐具，以方便患者进食。

　　如出现吞咽困难、饮水呛咳时，不能强行进食，以免导致窒息或吸入性肺炎。

　　家属避免催促、打扰患者进食。

　　生活管理

　　在医生指导下积极进行康复治疗。

　　注意休息，避免劳累，保持心情愉悦。

　　穿柔软、宽松、容易穿脱的纯棉衣服。

　　鼓励患者做力所能及的事情，尽量生活自理。

　　对于长期卧床者，应勤翻身，翻身时避免推、拖、拉、拽的动作。

　　如有偏瘫、下肢无力等，应选择拐杖、助行器等进行活动，或由家人搀扶、轮椅推行。

　　对于说话不清的患者，可以提供纸、笔、画板等交流工具，以帮助患者表达自己的需求。

　　安全管理

　　避免患者端热水、热汤等，以防烫伤。

　　餐具避免使用玻璃和陶瓷制品等。

　　将有安全隐患的物品，比如刀具、剪刀等，放在远离患者的地方。

　　心理支持

　　关注心理健康，及时释放压力，避免焦虑、抑郁等不良情绪。

　　家属要关注患者的精神状态，要耐心倾听，与患者进行交流互动。

　　随诊复查

　　如治疗过程中症状加重，或出现新的症状，须及时就诊。

　　平时注意观察患者语言表达、肢体活动等有无变化。

　　高血压、糖尿病患者建议每天监测并记录血压及血糖。

　　预防

　　脑梗死治疗后，应尽早在医生指导下进行康复治疗。

　　积极治疗和预防高血压、糖尿病、高血脂等疾病。

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